答案是:
第一章 总则
第一条 为促进电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规,结合我院实际情况制定本管理办法。
第二条 本实施细则适用于河南省各医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条 电子病历的建立应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录,记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数,月、日设定为2位数,时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。
第七条 电子病历中除门(急)诊病历、检查或检验部分外,一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中,除页眉和页脚外尽量采用宋体、四号字排版。
入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印,打印后发现打印文档中存在错误,必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手写修改,以保证电子文本与打印文本的一致。
患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印;手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印,包括术前讨论、术前总结、术前病程记录;术后首次病程记录完成后需即时打印;转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
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